Formulario de Historia Médica.


Gracias por tomarse el tiempo para llenar este cuestionario.

        

Esto nos permitirá hacer frente a sus preocupaciones y le explicaremos lo que Sanoviv puede hacer por usted. Nos comunicaremos con usted en breve por uno de nuestros Asesores de Salud para establecer la fecha y hora de la llamada.

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Número de teléfono de la persona de contacto

 

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¿Cuál es su idioma principal?

 

¿Requiere traducción con el fin de comunicarse en Inglés?

Si No

Como escucho de Sanoviv?

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Conferencia En una revista o libro
Otro

Resuma su estado de salud actual.

 

Cuál es el diagnostico médico que ha recibido? (favor de incluir fecha del diagnóstico). Si no ha recibido diagnóstico, cuáles son sus principales problemas de salud?

 

¿Qué desea lograr en Sanoviv?

 

En su opinión, ¿Qué pudo haber contribuido o causado algunos de sus problemas de salud principales? ¿Ocurrió algo significativo poco antes de la aparición de los síntomas?

 

Describa de manera breve la evolución cronológica de sus síntomas o diagnóstico. De ser posible, incluya fechas.

 

Que tratamientos ha recibido y que tratamientos está recibiendo ahora? Por favor de ser posible especifique fechas.

 

Físicamente, ¿Qué tan independiente es?

Totalmente independiente Necesito ayuda de otros para trasladarme de lugar en lugar

¿Ha tenido alguna pruebas médicas recientemente? En caso afirmativo, indique el nombre de la prueba, la fecha y resultado.

 

¿Qué dicen sus doctores sobre su condición de salud?

 

Tiene alguna alergia alimentaria conocida (que cause una reacción anafiláctica)

No Si

Tiene alguna sensibilidad a los alimentos (aquellos que pueden causar reacciones leves)

No Si

Tenga en cuenta cualquier alergia o sensibilidad a los alimentos para su acompañante, si corresponde

 

¿Ha sido hospitalizado(a) por problemas de salud mental?

Si No

¿Tiene alguna sensibilidad o alergia a medicamentos?

Si No

¿Ha tenido alguna cirugía? en caso afirmativo, explicar con detalles.

 

Alguna vez ha sido diagnosticado con una enfermedad infecciosa?

Si No

En el caso del cancer, que tipos de quimioterapia u otros tratamientos han tenido?

 

¿Está tomando algún medicamento o suplemento alimenticio? Por favor explique

 

¿Está tomando anfetaminas (Adderall), Benzo (Valium, Xanax) o algún medicamento antidepresivo?

 Si
 NO
 Si
 No